昭阳区人民法院 > 指导性案例

正文

原告赵某某诉被告昭通市昭阳区医疗保险管理局行政不作为案

2018-10-31 10:24:16 来源: 本站

 要点提示:被告昭通市昭阳区医疗保险管理局是昭阳区工伤生育保险经办机构,具体承办工伤保险事务,应当履行按照规定核定工伤保险待遇的职责,并对被告行政不作为所依据的两份规范性文件进行附带审查。

案例索引

一审:(2015)昭阳行初字第28号

案情:

本院经审理查明以下法律事实:原告赵某某2008年11月2日到昭通市昭阳区山丫口煤矿井下管理接触粉尘,与该煤矿存在无固定期限劳动合同关系,该煤矿于2009年7月为原告赵某某购买了工伤保险。2011年8月原告赵某某经昭通市疾病预防控制中心诊断为尘肺,2011年5月27日原告赵某某经云南省疾病预防控制中心鉴定为矽肺壹期。昭通市人力资源和社会保障局于2011年7月20日作出昭人社工(2011)717号《工伤认定决定书》认定原告赵某某患职业病为工伤,并经昭通市劳动鉴定委员会鉴定为六级伤残。原告赵某某2015年6月16日向昭通市工伤生育保险基金管理中心提出要求支付其一次性伤残补助金待遇的申请,昭通市工伤生育保险基金管理中心于当日作出《关于赵某某申请一次性伤残补助金待遇的处理意见》,认为根据昭人社通【2014】29号文件规定,工伤生育保险经办业务按照属地管理原则下划各县区工伤生育保险经办机构办理,各县区负责办理辖区内参保职工各项工伤生育保险业务,昭阳区山丫口煤矿属于被告昭通市昭阳区医疗保险管理局辖区管理范围,按照属地管理原则,要求被告按相关规定办理。被告昭通市昭阳区医疗保险管理局于2015年6月16日作出《昭通市昭阳区医疗保险管理局工伤生育科关于赵某某工伤待遇审核意见告知书》,认为根据昭通市人力资源和社会保障局《关于规范职工工伤保险申报程序和相关材料的通知》(昭人社通【2012】312号)第六条第一款之规定,用人单位应当自工伤认定和劳动能力鉴定结论作出后,一年内向参保地人力资源和社会保障局工伤保险经办机构申报工伤待遇。逾期未申报职工工伤待遇的,视为用人单位自愿承担工伤职工工伤待遇,工伤保险基金不再支付;根据昭通市人力资源和社会保障局昭人通社【2012】116号文件第二条第二款之规定,已参加工伤保险的用人单位,未进行岗前体检,在工作中或离岗时检查出患有职业病的职工,工伤基金应按规定承担30%工伤保险待遇,其余各项待遇由用人单位承担。”将原告赵某某申请工伤待遇审核资料退回。现原告向本院提起行政诉讼,要求被告履行法定职责,对原告赵某某的工伤保险待遇进行核定,对昭通市人力资源和社会保障局(昭人社通【2012】312号)以及昭通市人力资源与社会保障局昭人社通【2012】116号两份一般规范性文件进行附带审查,并承担本案的诉讼费用。

原告赵某某诉称,原告自2008年11月起在昭通市昭阳区山丫口煤矿上班,并担任该煤矿副矿长职务。后原告于2011年5月27日经云南省疾病预防控制中心鉴定为矽肺壹期偏重;2011年7月20日原告经昭通市人力资源和社会保障局认定为职业病工伤;2011年10月16日经昭通市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。原告赵某某2015年6月16日向被告昭通市昭阳区医疗保险管理局提出工伤待遇申报,时至今日被告并未做出任何具体行政行为,仅仅只是以“意见告知书”形式告知原告不能赔偿,具体内容为“根据昭通人力资源和社会保障局《关于规范职工工伤保险申报程序和相关材料的通知》(昭人社通【2012】312号)第六条第一款之规定,用人单位应当自工伤认定和劳动能力鉴定结论作出后,一年内向参保地人力资源和社会保障局工伤保险经办机构申报工伤待遇。逾期未申报职工工伤待遇的,视为用人单位自愿承担工伤职工工伤待遇,工伤保险基金不再支付;根据昭通市人力资源和社会保障局昭人通社【2012】116号文件第二条第二款之规定,已参加工伤保险的用人单位,未进行岗前体检,在工作中或离岗时检查出患有职业病的职工,工伤基金应按规定承担30%工伤保险待遇,其余各项待遇由用人单位承担。”为由,拒绝为原告办理申报,不履行其法定职责。被告昭通市昭阳区医疗保险管理局所依据的昭通市劳动资源和人力保障局《关于规范职工工伤保险申报程序和相关材料的通知》(昭人社通【2012】312号)以及昭通市人力资源和社会保障局【2012】116号文件于法律性质上属一般规范性文件,其有关规定并没有上位法根据,在此前提下却作出了对行政相对人减权加负的规定,应当认定其相关规定不具有法律效力。被告拒不履行赔付工伤保险金的法定职责,以及不作出任何行政具体行为,仅以“意见告知书”形式告知原告,导致原告难以行使诉权,原告认为被告事实上构成了行政不作为,侵害了原告赵某某作为工伤职工依法享有的合法权益。现原告提起行政诉讼,要求判令被告履行核定原告工伤保险待遇法定职责,对昭通市人力资源和社会保障局(昭人社通【2012】312号)以及昭通市人力资源和社会保障局昭人社通【2012】116号两份一般规范性文件进行附带审查,并承担本案的诉讼费用。

被告昭通市昭阳区医疗保险管理局辩称,一、被告对本案的原告没有任何的具体行政行为。二、本案的支付主体不属于被告,被告不是本案的合格主体。三、原告的诉讼请求不属于被告支付的范围,被告对工伤保险金支付应严格依法办理。简言之,被告仅针对用人单位的报批、报审进行支付。四、原告诉被告案,按相关的规范性文件规定已超过一年的申报时效。因此原告应享受的工伤保险待遇应由用人单位承担。五、根据《工伤保险条例》第四十五条之规定,原告与用人单位发生工伤待遇方面的争议,按照处理劳动争议的有关规定处理。综上,该案无论在主体方面、时效方面以及实质方面都应该依法驳回原告对被告的无理之诉。

在本案庭审过程中,被告昭通市昭阳区医疗保险管理局针对其主张向本院提交了以下证据:一、组织机构代码证、事业单位法人证书,证明被告的诉讼主体资格。二、《工伤保险条例》、昭通市人力资源和社会保障局昭人社通【2012】116号文件、昭通市人力资源和社会保障局昭人社通【2012】312号文件、昭通市人力资源和社会保障局昭人社通【2014】29号文件,证明被告不是本案的适格主体,且被告只针对用人单位的报批报审进行支付,用人单位已超过一年的申报时效,原告应享受的工伤保险待遇应由用人单位承担。

经质证,原告赵某某对被告昭通市昭阳区医疗保险管理局提交的证据认为1.被告未在法定的举证期限内举证,按照相关法律规定,应当视为被告没有证据。2.昭人社通【2012】312号文件第六条和昭人社通【2012】116号文件第二条第二款的规定,并不能证明被告不是本案适格的主体,昭人社通【2014】29号文件中也未明确规定在2014年1月1日之前发生的工伤必须在昭通市人力资源和社会保障局相关机构办理,被告并不能因为该文件而规避其职责。3.本案不是工伤认定案件,不适用《工伤保险条例》第54条的规定。4.被告在举证期限内并未提交昭人社通【2012】312号文件和昭人社通【2012】116号文件的合法性和程序性的证据,并不清楚该两份文件是否经过听证等程序。

原告赵某某针对其诉讼请求向本院提交了以下证据:一、原告赵某某的居民身份证复印件,证明原告的诉讼主体资格;二、昭阳区人民法院(2011)昭阳民初字第1169号《民事判决书》、《工伤保险参保证明》,证明原告与昭通市昭阳区小丫口煤矿自2008年11月起存在无固定期限劳动合同关系,昭阳区小丫口煤矿于2009年7月开始为原告赵某某购买工伤保险;三、云南省疾病预防控制中心《职业病诊断证明书》、昭通市人力资源和社会保障局昭人社工(2011)717号《工伤认定决定书》、昭通市劳动鉴定委员会昭劳鉴(2011)556号文件,证明原告赵某某经诊断为矽肺壹期,昭通市人力资源和社会保障局已认定原告赵某某患职业病为工伤,并经劳动鉴定委员会鉴定为六级伤残;四、《昭通市工伤生育保险基金管理中心关于赵某某申请一次性伤残补助金待遇的处理意见》、《昭通市昭阳区医疗保险管理局工伤生育科关于赵某某工伤待遇审核意见告知书》,证明经昭通市工伤生育保险基金管理中心提出处理意见,原告赵某某向被告昭通市昭阳区医疗保险管理局提出工伤待遇申报,被告拒不办理,并于2015年6月16日将复核材料退回给原告。

经质证,被告昭通市昭阳区医疗保险管理局对原告赵某某提交的第一组证据无异议。对第二组证据认为判决是一审判决,是否生效原告未有证据证明,且该判决并未明确原告是否参加了工伤保险。对第三组证据无异议。对第四组证据认为被告是严格按照相关规定办理,并且工伤保险待遇的申报应该由用人单位申报。

经过庭审举证和质证,本案争议的焦点是:1.被告昭通市昭阳区医疗保险管理局对原告赵某某作出的《昭通市昭阳区医疗保险管理局工伤生育科关于赵某某工伤待遇审核意见告知书》是否属于行政行为?2. 被告昭通市昭阳区医疗保险管理局是否具备诉讼主体资格,是否应当履行法定职责对原告赵某某患职业病后的工伤保险待遇进行核定?

经过庭审质证,本院认为被告昭通市昭阳区医疗保险管理局提交的第一组证据能够证明被告的诉讼主体资格,证据客观真实,本院予以采信。被告昭通市昭阳区医疗保险管理局提交的第二组证据虽证据来源合法,但只能证明被告主体资格适格,并不能证明被告只针对用人单位的报批报审进行支付,用人单位已超过一年的申报时效,原告应享受的工伤保险待遇应由用人单位承担的主张,对证据能够证明的案件事实,本院依法予以确认。原告赵某某提交的上述证据能够证明原告具备诉讼主体资格及申请工伤保险待遇的资格,原告赵某某2008年11月2日到昭通市昭阳区山丫口煤矿井下管理接触粉尘,与该煤矿存在无固定期限劳动合同关系,并且由用人单位向被告购买了工伤保险。原告赵某某经云南省疾病预防控制中心鉴定为矽肺壹期,昭通市人力资源和社会保障局认定原告赵某某患职业病为工伤,经昭通市劳动鉴定委员会鉴定为六级伤残。原告赵某某已向被告申请对其工伤保险待遇进行核定并提交了工伤保险待遇审核需要的资料,但被告未履行法定职责对原告赵某某的工伤保险待遇进行核定的事实,对证据的证明力本院依法予以确认。

审判

本院认为:被告昭通市昭阳区医疗保险管理局于2015年6月16日作出的《昭通市昭阳区医疗保险管理局工伤生育科关于赵某某工伤待遇审核意见告知书》,是行政机关行使行政权力,针对特定的公民,就特定的具体事项,作出的有关该公民权利义务的单方行为,应属于行政行为,具有可诉性。根据《工伤保险条例》第五条:“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务”。第四十六条:“经办机构具体承办工伤保险事务,履行下列职责:(五)按照规定核定工伤保险待遇”。《云南省实施〈工伤保险条例〉办法》第四条第一款:“州(市)和县(市、区)社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作”,第二款:“社会保险行政部门设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务”。和《昭通市贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》第三条:“市、县(区)劳动保障部门负责本行政区域内的工伤保险工作,所属工伤保险经办机构具体承办工伤保险业务”。同时根据昭通市人力资源和社会保障局作出的昭人社通[2014]29号《昭通市人力资源和社会保障局关于工伤生育保险经办业务下划县区的通知》的规定,原告赵某某的用人单位昭阳区山丫口煤矿于2009年7月向被告昭阳区医疗保险管理局购买了工伤保险,被告昭通市昭阳区医疗保险管理局是昭阳区工伤生育保险经办机构,具体承办工伤保险事务,应当履行按照规定核定工伤保险待遇的职责。原告赵某某要求对昭通市人力资源和社会保障局(昭人社通【2012】312号)文件以及昭通市人力资源和社会保障局昭人社通【2012】116号文件两份一般规范性文件进行附带审查。昭通市人力资源和社会保障局(昭人社通【2012】312号)文件中关于工伤保险待遇办理相关规定如下:“工伤保险待遇应由用人单位申报办理。用人单位应当自工伤认定和劳动能力鉴定结论作出后,一年内向参保地人力资源和社会保障局工伤保险经办机构申报工伤待遇。逾期未申报职工工伤待遇的,视为用人单位自愿承担工伤职工工伤待遇,工伤保险基金不再支付”。本院认为,《云南省行政机关规范性文件制定和备案办法》第十三条规定:规范性文件不得设定下列事项:第(五)项限制或者处分公民、法人和其他组织的法定权益。根据该规定,昭通市人力资源和社会保障局(昭人社通【2012】312号)文件仅规定工伤保险待遇应由用人单位申报办理,用人单位申报工伤保险待遇的期限为一年,未规定参保单位工伤职工或其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起或者诊断、鉴定为职业病的职工也可申报工伤保险待遇和申报期限,对该文件中关于工伤保险待遇办理的规定,与《云南省行政机关规范性文件制定和备案办法》第十三条、《工伤保险条例》(国务院令375号)第十七条的规定相悖,限制了公民的法定权益,参保单位工伤职工或其近亲属、工会组织或诊断、鉴定为职业病的职工也应享有申报工伤保险待遇和申报期限的法定权益,因此该文件关于工伤保险待遇办理的规定虽合法但不完备,建议昭通市人力资源和社会保障局完善(昭人社通【2012】312号)文件中关于工伤保险待遇办理的规定。昭通市人力资源与社会保障局昭人社通【2012】116号文件是关于职业病患者参加工伤保险及待遇问题的通知,其中对职业病职工工伤保险待遇问题的规定如下:“已参加工伤保险的用人单位,未进行岗前体检,在工作中或离岗时检查出患有职业病的职工,工伤基金应按规定承担30%工伤保险待遇,其余各项工伤待遇由用人单位承担”。本院认为,昭通市人力资源和社会保障局昭人社通【2012】116号文件是昭通市人力资源和社会保障局结合《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《云南省职业病防治条例》、《工伤保险条例》等相关法律法规,为进一步推进职业健康体检工作,规范存在职业病危害企业用工管理行为,建立职工岗前、岗中、离岗职业健康体检制度,切实保障劳动者合法权益而制定的规范性文件,并未与相关法律法规相悖,该文件合法有效。综上所述,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定,判决被告昭通市昭阳区医疗保险管理局在本判决生效后三十日内履行法定职责,对原告赵某某的工伤保险待遇进行核定。案件受理费50元,由被告昭通市昭阳区医疗保险管理局负担

一审宣判后,双方当事人均未上诉,一审判决已经发生法律效力。

评析:

根据《中华人民共和国行政诉讼法》的相关规定,行政机关行使行政权力,针对特定的公民,就特定的具体事项,作出的有关该公民权利义务的单方行为,应属于行政行为,具有可诉性。被告昭通市昭阳区医疗保险管理局是昭阳区工伤生育保险经办机构,具体承办工伤保险事务,应当履行按照规定核定工伤保险待遇的职责。实践中存在规范性文件不规范,甚至越权错位侵犯公民、法人或者其他组织的合法权益的情况,行政行为违法所依据的规范性文件本身就是违法的,以往人民法院在审理行政案件过程中,尽管发现了这些规范性文件不合法,却因法律未赋予人民法院对规范性文件的合法性具有审查权等原因,仍将其作为认定行政行为合法的依据,因此造成司法不公。新修订的《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定:“公民、法人或者其他组织认为行政机关所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的的规范性文件不合法,在对行政行为提起诉讼时,可以一并请求对该规范性文件进行审查”。第六十四条规定:“人民法院在审理行政案件中,经审查认为本法第五十三条规定的规范性文件不合法的,不作为行政行为合法的依据,并向制定机关提出处理建议”。本案原告赵某某在提起行政诉讼要求被告履行核定工伤保险待遇的法定职责时,一并请求对被告行政不作为所依据的昭通市人力资源和社会保障局(昭人社通【2012】312号)文件以及昭通市人力资源和社会保障局昭人社通【2012】116号文件两份规范性文件进行附带审查。本院对(昭人社通【2012】312号)文件经过审查,认为该规范性文件限制了公民的法定权益,该文件关于工伤保险待遇办理的规定虽合法但不完备,建议昭通市人力资源和社会保障局进一步完善。本院对昭人社通【2012】116号文件经过审查,认为该规范性文件是为切实保障劳动者合法权益而制定的,并未与相关法律法规相悖,该文件合法有效。本案在裁判行政机关履于法定职责的同时通过对规范性文件的审查,是人民法院行使法律赋予的审查权利。对地方政府作出的限制公民权利的部分规范性文件游离于司法监督之外的状况,今后在行政审判中会逐步得到完善,进一步确保司法公正。


技术支持:北京华宇信息技术有限公司